北京机动车驾驶员体检表
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北京机动车驾驶员体检表
机动车驾驶人身体条件证明
| 申请 人 填 报 事 项 | 申 请 人 信 息 | 姓 名 | 性别 | 出生日期 | 国 籍 | ||||||||||||||||||||
| 身份证明名称 | 号码 | ||||||||||||||||||||||||
| 申 请 / 已 具 有 的准驾车型代号 | 档案编号 | 照片 | |||||||||||||||||||||||
| 邮寄 地址 | 联系电话 | ||||||||||||||||||||||||
| 申 告 事 项 | 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 | ||||||||||||||||||||||||
| □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 | |||||||||||||||||||||||||
| 医 疗 机 构 填 写 事 项 | 身高(cm) | 辨色力 | 红 绿 色 盲 □有 □无 |
（医疗机构章） | |||||||||||||||||||||
| 视 力 | 左眼 | 是否矫正 | □是 □否 | ||||||||||||||||||||||
| 右眼 | □是 □否 | 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||
| 听 力 | 佩戴助听装置 □是 □否 |
左耳 | 躯干和颈部 | 运 动 功 能 障 碍 □有 □无 | |||||||||||||||||||||
| 右耳 | |||||||||||||||||||||||||
| 上 肢 | 左上肢 | 下 肢 | 左下肢 | ||||||||||||||||||||||
| 右上肢 | 右下肢 | 没 | |||||||||||||||||||||||
| 双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立 □是 □否 | |||||||||||||||||||||||||
| 申请方式 | □本人申请 □委托 代理申请 | ||||||||||||||||||||||||
| 委托代理人信息 | 姓名 | 身份证明名称 | 号码 | ||||||||||||||||||||||
| 联系地址 | 电话 | ||||||||||||||||||||||||
| 申请人签字： | 医生签字： | 代理人签字： | |||||||||||||||||||||||
