北京工伤认定申请表
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编号：
工 伤 认 定 申 请 表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期： 年 月 日
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职工姓名 |
性别 |
出生日期 |
年 月 日 | |||
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身份证号码 |
联系电话 |
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家庭地址 |
邮政编码 |
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工作单位 |
联系电话 |
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单位地址 |
邮政编码 |
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职业、工种或工作岗位 |
参加工作 时间 |
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事故时间 |
诊断时间 |
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受伤害部位 |
职业病名称 |
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接触职业病 危害岗位 |
接触职业病危害时间 |
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受伤害经过简述（可附页） |
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申请事项： 申请人签字： 年 月 日 | ||||||
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用人单位意见： 经办人签字 （公章） 年 月 日 | ||||||
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社 会 保 险 行 政 部 门 审 查 资 料 和 受 理 意 见 |
经办人签字： 年 月 日 | |||||
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负责人签字： （公章） 年 月 日 | ||||||
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备注： | ||||||
