北京清毛社区卫生服务站九价HPV疫苗接种告知书

　　北京清毛社区卫生服务站九价HPV疫苗接种告知书

　　为了加强疫苗接种管理，规范预防疫苗接种，维护受种者的安全与健康，根据《药品管理法》、《疫苗管理法》的相关规定，北京市海淀区清河街道清毛社区卫生服务站（以下简称“医院”）就九价HPV疫苗（以下简称“疫苗”或“HPV疫苗”）接种事宜，特告知如下，请仔细阅读并理解本告知书。

　　一、疫苗接种注意事项

　　1.HPV疫苗以受种者自费自愿接种为原则。

　　2.若受种者为18周岁以下未成年人的，需法定监护人陪同到院并签字确认疫苗接种事宜。

　　3.若受种者处于孕期内、备孕中、未来6个月内有备孕计划、哺乳期内、近三个月内分娩过、近三个月内有流产病史、易过敏、接种前具有炎症等情况，属于疫苗接种禁忌事项，医院不建议立即接种HPV疫苗。若受种者有意接种的，请于预约前咨询专业医生后予以确认。

　　4.受种者或者其监护人在接种前的如实告知义务：

　　(1)受种者应如实告知其是否具有本告知书第(一)项第三款中的疫苗接种禁忌事项；

　　(2)受种者的姓名、年龄、身份信息、健康状况、过敏情况、病史等；

　　(3)受种者是否有其他接种禁忌。

　　5.受种者接种后应在医院留观 半 小时确认没有出现不良反应后方可离院。

　　6.受种者在接种后的注意事项，应谨遵医护人员的嘱咐。

　　7.受种者在接种后出现预防接种异常反应的，属于因合格疫苗在接种过程中或者接种后的药品不良反应，医院对此无任何过错，不承担任何责任。

　　8.非因医院原因在疫苗接种前后具有如下情形的，医院不承担任何责任：

　　(1)因疫苗本身特性引起的接种后一般反应；

　　(2)因疫苗质量问题给受种者造成的损害；

　　(3)受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后偶合发病；

　　(4)受种者有HPV疫苗的接种禁忌，在接种前受种者或者其监护人未如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况，接种后受种者原有疾病急性复发或者病情加重的；

　　(5)因心理因素发生的个体的心因性反应。

　　二、疫苗接种费用

　　九价HPV疫苗费用（3支）共计人民币5700元，含疫苗费用及疫苗接种相关费用包括咨询服务费、代预约费用、疫苗保管费、医院挂号费、注射费等。受种者或者其监护人应在接种前按医院规定支付疫苗费用。

　　受种者或其监护人应妥善保管好发票及相关疫苗接种单据，以便作为办理退费的重要依据。若相关票据毁损、灭失的，医院将不予办理退费服务。

　　三、退费规定

　　1.受种者或其监护人在未预约成功前，可申请退还全部已付费用。

　　2.对于受种者已接种完成的针剂产生的相关费用，医院不予办理退费;

　　3.对于受种者已支付的疫苗费用，其接种完成第一针疫苗后因身体原因不能继续接种而申请退费的，受种者需提供相关医学证明，经医院同意后方可办理退费事宜。医院扣除全部已交费用的10%作为手续费后剩余费用予以退还，最终以实际退费金额为准。

　　4.医生面诊及检查后由于个人原因无法接种疫苗的，退费时需扣除医院的问诊费(问诊费按照医院标准收取)。

　　5.HPV疫苗（3针）应于首次接种后一年内接种完成，超过一年未完成接种的视为自动放弃，剩余费用医院不予办理退费。

　　四、预约改签规定

　　1.受种者或其监护人预约成功后仅可免费改签一次。

　　2.受种者或其监护人应提前5个工作日提出预约改签申请，否则医院将不予办理改签。

　　3.受种者逾期未前往医院接种的，视为自动取消当天的接种，受种者应及时办理改签。

　　五、其他

　　本告知书内容医院已于接种前向受种者或其监护人告知并释明。

　　本告知书相关的修订、变更、解释的权利归医院所有。

　　受种者或其监护人签字确认的，视为其同意并确认本告知书的内容。

　　清毛社区卫生服务站

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