北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

单位名称（公章）： 社保登记号：

姓 名

性别

年龄

参保时间

年 月 日

身份证号码

就诊医院

妊娠起止日期

年 月 日至 年 月 日

孕周

胎数

难产

医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）

□门诊

年 月 日至 年 月 日

报销单据数

□住院

年 月 日至 年 月 日

报销单据数

住院天数

总金额（元）

项目类别

金额（元）

拒付金额*（元）

拒付原因*

西药费

中药费

检查费

治疗费

化验费

材料费

医事服务费

张 元

其他费用

合计

备注*

产前检查

□1周至12周末 □1周至27周末 □13周至27周末

付

□13周至分娩 □28周至分娩 □妊娠至分娩

费

分娩住院

□自然分娩 □人工干预分娩 □剖宫产不伴其他手术

□剖宫产伴其他手术 □其他：

项

计划生育

□人工流产 □高危人工流产 □中期引产 □取环 □放环

目

□药物流产 □高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵

*

□输卵管药物粘堵 □输卵管结扎 □其他：

单位经办人员： 电话： 申报日期： 年 月 日

表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。

初审人： 复审人： 审批日期： 年 月 日

　　最新政策：

　　》》关于取消生育保险医疗费用报销部分证明材料的通知

　　》》平谷区取消生育保险医疗费用报销部分证明材料的通知

　　》》北京单位申报生育保险医疗费用所需材料